填报须知

申请材料内容完整、清楚，无涂改，申请材料中同一项目的填写一致，无前后矛盾

形式标准

1.申请材料（表格）为A4规格纸打印，申请表用钢笔（水笔）填写或打印。
2.申请材料内容完整、清楚，无涂改，申请材料中同一项目的填写一致，无前后矛盾。
3.申请材料中的复印件清晰并与原件完全一致。
4.申请表应加盖公章。
5.申请材料按申请材料目录载明的顺序排列。

申请材料目录

我的免交材料

材料名称	来源渠道	来源渠道说明	材料类型	纸质材料份数	材料形式	材料必要性	备注
医疗废物集中处置服务意向书 示例样表 空白表格	申请人自备		复印件	1	纸质	必要
资产评估报告 示例样表 空白表格	申请人自备	会计师事务所	原件和复印件	1	纸质	必要
新建、改建或迁建的医疗机构提交竣工验收的批准文件（含竣工验收报告或备案书、污水方案、消防、环境影响评价报告、环保验收批文），设有X光机的提交放射防护预先评价报告、效果评价报告 示例样表 空白表格	申请人自备	环保、消防部门、有资质的放射卫生计生服务机构	原件和复印件	1	纸质	必要
医疗机构申请执业登记承诺书（对申请材料真实性以及开展执业活动前办理涉及他部门行政许可等内容进行承诺 示例样表 空白表格	申请人自备		原件	1	纸质	必要
合作办医涉及二证合一：由各方共同签署的协议书 示例样表 空白表格	申请人自备		复印件	1	纸质	必要
医疗机构执业登记注册书 示例样表 空白表格	申请人自备		原件	1	纸质	必要
授权委托书、委托人和被委托人居民身份证或有效身份证明。 示例样表 空白表格	政府部门核发	公安部门	原件和复印件	1	纸质或电子	必要
办理人员身份证明 示例样表 空白表格	政府部门核发	公安部门	复印件	1	纸质	必要
医疗机构法人代表或主要负责人，各科室医护人员名录和资格证书、执业证书原件及复印件、科室负责人职称证书原件 示例样表 空白表格	政府部门核发	卫生健康委	原件和复印件	1	纸质	必要
涉及二证合一：医疗机构名称核定表 示例样表 空白表格	申请人自备		原件	1	纸质	必要
《营业执照》 示例样表 空白表格	政府部门核发	市场监管部门	复印件	1	纸质	必要
医疗机构规章制度 示例样表 空白表格	申请人自备		复印件	1	纸质	必要
设置医疗机构批准书或设置批准文件 示例样表 空白表格	政府部门核发	卫生健康部门	原件	1	纸质	必要
医疗机构建筑设计平面图 示例样表 空白表格	申请人自备		复印件	1	纸质	必要
房屋产权证明及使用证明 示例样表 空白表格	政府部门核发	不动产登记部门	原件和复印件	1	纸质	必要
涉及二证合一：设置单位基本情况 示例样表 空白表格	申请人自备		原件和复印件	1	纸质	必要

注：本市政府部门核发材料可通过电子证照、数据核验等方式免提交，具体以实际办理情况为准。