填报须知

无

形式标准

1.申请材料（表格）为A4规格纸打印，申请表用钢笔（水笔）填写或打印。
2.申请材料内容完整、清楚，无涂改，申请材料中同一项目的填写一致，无前后矛盾。
3.申请材料中的复印件清晰并与原件完全一致。
4.申请材料应逐页加盖公章或加盖单位骑缝章。
5.申请材料按本手册申请材料目录载明的顺序排列。

申请材料目录

我的免交材料

材料名称	来源渠道	来源渠道说明	材料类型	纸质材料份数	材料形式	材料必要性	备注
原《设置医疗机构批准书》 示例样表 空白表格	政府部门核发	卫生健康部门	原件	1	纸质	必要
办理人员身份证明 示例样表 空白表格	政府部门核发	公安部门	复印件	1	纸质	必要
涉及名称变更的还需提供原《医疗机构名称核准通知书》 示例样表 空白表格	政府部门核发	卫生健康部门	原件	1	纸质	必要
设置申请单位的基本情况证明 示例样表 空白表格	申请人自备		复印件	1	纸质	必要
申请变更的说明 示例样表 空白表格	申请人自备		原件	1	纸质	必要
设置医疗机构申请书、设置医疗机构审核意见表 示例样表 空白表格	申请人自备		原件	1	纸质	必要

注：本市政府部门核发材料可通过电子证照、数据核验等方式免提交，具体以实际办理情况为准。