填报须知

无

形式标准

由申请人编写的文件按A4规格纸张打印；
申请材料的复印件应清晰。保证与原件内容一致，申请人须在复印件上签字确认（同原件一致），注明日期。

申请材料目录

我的免交材料

材料名称	来源渠道	来源渠道说明	材料类型	纸质材料份数	材料形式	材料必要性	备注
预防接种异常反应补偿申请书 示例样表 空白表格	申请人自备	申请人自备	原件	1	纸质	必要
受种者因发生预防接种异常反应就诊的病史复印件	申请人自备	申请人自备	复印件	1	纸质或电子	必要
预防接种异常反应调查诊断或鉴定材料	申请人自备	申请人自备	原件	1	纸质或电子	必要
本办法第九条规定的需凭据补偿项目的原始凭证	申请人自备	申请人自备	原件	1	纸质或电子	必要
对于非受种者本人申请的，需提供与受种者之间的关系证明	政府部门核发	政府部门	原件	1	纸质或电子	必要
申请人身份证复印件	政府部门核发	公安机关	复印件	1	纸质	必要

注：本市政府部门核发材料可通过电子证照、数据核验等方式免提交，具体以实际办理情况为准。

申请文书名称

（一）预防接种异常反应补偿申请书；（二）受种者因发生预防接种异常反应就诊的病史复印件；（三）预防接种异常反应调查诊断或鉴定材料；（四）本办法规定的需凭据补偿项目的原始凭证；（五）对于非受种者本人申请的，需提供与受种者之间的关系证明；（六）申请人身份证复印件；（七）其他应当提供的材料。