填报须知

按要求填报

形式标准

1.申请材料（表格）为A4规格纸打印，申请表用钢笔（水笔）填写或打印。 2.申请材料内容完整、清楚，无涂改，申请材料中同一项目的填写一致，无前后矛盾。 3.申请材料中的复印件清晰并与原件完全一致。 4.申请表应加盖公章。 5.申请材料按申请材料目录载明的顺序排列。

申请材料目录

我的免交材料

材料名称	来源渠道	来源渠道说明	材料类型	纸质材料份数	材料形式	材料必要性	备注
设置单位或者其主管部门设置医疗机构的决定	申请人自备	申请人自备	原件	1	纸质	必要	查看详情
诊所备案信息表 示例样表 空白表格	申请人自备		原件	1	纸质	必要	查看详情
设置医疗机构备案书 示例样表 空白表格	申请人自备	申请人自备	原件	1	纸质	必要	查看详情
诊所仪器设备清单	申请人自备		原件和复印件	1	纸质	必要	查看详情
诊所法定代表人、主要负责人有效身份证明和有关资格证书、执业证书复印件	政府部门核发	公安部门，教育部门、人力资源部门	复印件	1	纸质	必要	查看详情
医疗机构申请变更登记注册书 空白表格	申请人自备		原件	1	纸质	必要	查看详情
设置单位主体资格证书（《事业单位法人证书》、《民办非企业单位登记证书》、《营业执照》等）	政府部门核发	市场监管部门	原件和复印件	1	纸质	必要	查看详情
诊所用房产权证件或租赁使用合同	政府部门核发	规划和自然资源部门	复印件	1	纸质	必要	查看详情
内部医疗机构科室设置平面图	申请人自备		复印件	1	纸质	必要	查看详情
诊所房屋平面布局图（指诊所使用房屋按照比例标识，注明功能分布和面积大小）	申请人自备		原件和复印件	1	纸质	必要
医疗机构规章制度	申请人自备		复印件	1	纸质	必要	查看详情
诊所规章制度	申请人自备		原件和复印件	1	纸质	必要
诊所的污水、污物、粪便处理方案，诊所周边环境情况说明	申请人自备		原件和复印件	1	纸质	必要
医疗废物及污水处理方案	申请人自备		原件	1	纸质	必要	查看详情
医疗机构负责人有效身份证明，负责人及各类专业技术人员名册，附学历或资格证书复印件	政府部门核发	公安部门	原件和复印件	1	纸质	必要	查看详情
附设药房（柜）的药品种类清单	申请人自备		原件和复印件	1	纸质	必要	查看详情
其他卫生技术人员名录、有效身份证明和有关资格证书、执业证书复印件	政府部门核发	公安部门、教育部门、人力资源部门	复印件	1	纸质	必要
委托书及受委托人身份证明	政府部门核发	公安部门	原件和复印件	1	纸质	必要	查看详情
法人或其他组织设置诊所的，还应当提供法人或其他组织的资质证明、法定代表人身份证明或者其他组织代表人身份证明	政府部门核发	公安部门、市场监督部门	复印件	1	纸质	非必要
法定代表人身份证明;如委托办理的,还需提供委托书和被委托人的身份证明材料类型	政府部门核发	公安部门	原件	1	纸质	非必要

注：本市政府部门核发材料可通过电子证照、数据核验等方式免提交，具体以实际办理情况为准。

申请文书名称

《设置医疗机构备案书》