填报须知

请求人应当提供请求书正本一份并按照被请求人的数量提供相应请求书副本。一个案件只能涉及一个专利号、一个被请求人；涉及同一专利权人的多个专利号或者同一专利号多名被请求人时，应分 别填写请求书并分别立案。

形式标准

1．专利纠纷调解请求书应当记载以下内容：
（1）请求人的姓名或者名称、地址，法定代表人或者主要负责人的姓名和职务，委托代理人的，代理人的姓名和代理机构的名称、地址；
（2）被请求人姓名或者名称、地址，法定代表人或者主要负责人的姓名和职务；
（3）请求调解的事项、事实、理由和依据。请求书应当由请求人签名或者盖章。
2．请求人身份证明文件，主要包括：
（1）主体资格证明文件（自然人身份证件、法人或其他组织营业执照副本或其他主体资格证明文件），法人当事人提交复印件并加盖公章，自然人当事人提交复印件并在复印件上签字确认； （2）法定代表人或者主要负责人身份证明，要求必须加盖公章；
（3）有代理人的，提供授权委托书及代理人身份证件。
3．专利权有效的证明：即专利登记簿副本，或者专利证书和当年缴纳专利年费的收据。
4．被请求人主体资格信息查询相关材料。
5．与纠纷相关的证据、材料，提交的复印件份数按照管理专利工作的部门一份、所有被请求人各一份的数量提供。 上述证据包括发明创造完成过程中的原始档案材料，双方签订的委托合同、合作合同，在职证明，专利权实施后产生的利润证明等。 单独请求调解侵犯专利权赔偿数额的，应当提交有关管理专利工作的部门作出的认定侵权行为成立的专利侵权纠纷案件行政裁决书副本。

申请材料目录

我的免交材料

材料名称	来源渠道	来源渠道说明	材料类型	纸质材料份数	材料形式	材料必要性	备注
专利侵权纠纷调解请求书 示例样表 空白表格	申请人自备		原件	1	纸质或电子	必要
请求人主体资格证明文件	政府部门核发	公安机关、工商行政管理机关、请求人公司出具	原件和复印件	1	纸质或电子	必要	查看详情
专利登记簿副本，或者专利证书和当年缴纳专利年费的收据	政府部门核发	国家知识产权局	原件和复印件	1	纸质或电子	必要
被请求人主体资格信息查询相关材料	其他	企业信息查询系统官网或企查查等查询结果	复印件	1	纸质或电子	必要
被请求人侵权证据	申请人自备		原件和复印件	1	纸质或电子	必要

注：本市政府部门核发材料可通过电子证照、数据核验等方式免提交，具体以实际办理情况为准。

申请文书名称

专利纠纷调解请求书